"שיטת מצליח"? הראל מוכרת ביטוחי סיעוד — וביום התשלום מערימה קשיים

"שיטת מצליח"? הראל מוכרת ביטוחי סיעוד — וביום התשלום מערימה קשיים

באחרונה מתנהלים הליכים משפטיים רבים נגד חברת הביטוח הראל מצד מבוטחי סיעוד ■ בכולם עולות טענות שלפיהן החברה לא מוכנה לשלם למבוטחים — אף שהם עומדים בקריטריונים ■ לפי אחד הנתבעים, הראל מנהלת "הליך סרק ממושך" כדי שיוותר על זכאותו לתשלומים

April 21st, 06AM April 21st, 06AM עדי כהן

כחמש שנים אחרי שיהודה (שם בדוי) עבר התקף לב, ובמקביל אובחן כחולה בסרטן המעי, התפקוד העצמאי שלו נותר נמוך עד לא קיים. "הוא לא מסוגל היום ללכת יותר מעשר פסיעות בלי לקבל קוצר נשימה", מספרת זוגתו.

למרות זאת, מתעקש יהודה להתהלך מפעם לפעם מסביב לחצר ביתו, בקושי רב, באמצעות מקל או הליכון — "כדי להרגיש שהוא בכל זאת מצליח לעשות עדיין משהו בכוחות עצמו. הוא משחק אותה גיבור גדול", אומרת בת הזוג.

יהודה (76) איבד את עצמאותו לא רק בהתניידות. "מעבר לחוסר היציבות וחוסר שיווי המשקל, הוא כבר מזמן גם לא יכול להתרחץ או להתלבש לבד, ובגלל הניתוח שעבר — הוא גם לא בשליטה על הסוגרים שלו", מספרת זוגתו.

בגין אובדן היכולת לבצע פעולות בסיסיות באופן עצמאי, ובכפוף לפוליסת ביטוח הסיעוד שלו בחברת הביטוח הראל, קיבל יהודה במשך שלוש שנים כ–5,000 שקל בחודש. זה נמשך עד שבנובמבר האחרון הודיעה לו חברת הביטוח על הפסקת התשלומים החודשיים — אף שבמצבו הרפואי דבר לא השתנה, לטענת זוגתו.

"קיבלנו מכתב שאומר שחוקרים מטעם הביטוח צילמו אותו נכנס למכונית מחוץ לבית", אומרת בת הזוג. "הוא כמובן צולם ללא ידיעתו. מכיוון שאין לו רישיון והוא אפילו לא נוהג, הוא כנראה נכנס להוציא דבר מה משם, אלא שהם כבר הספיקו לטעון שמתנועות הידיים שביצע עולה כי אין לו שום בעיה ללכת עצמאית, להתקלח ולהתלבש לבד. שללו לו את הזכאות באופן מיידי.

"התחושה היא כמו לקבל סטירת לחי. זה מעליב ומביש. כבר שנים אנחנו משלמים 1,800 שקל בכל חודש להראל עבור הביטוח, ודווקא כשאנחנו באמת צריכים אותם, הם מתנערים מאיתנו — ועוד מציגים אותנו כרמאים ושקרנים. אף פעם לא טענו שהוא משותק. בינתיים אני המטפלת היחידה שלו, שעוזרת לו לעשות את כל הדברים שהוא לא מסוגל לעשות לבדו".

טענות למעקב נסתר אחרי המבוטחים

יהודה תבע את חברת הביטוח בבית משפט השלום בהרצליה בסך כ–18.3 אלף שקל. "החברה פועלת בחוסר תום לב ובניסיון לעשות 'שיטת מצליח' בוטה ולא ראויה", נטען בתביעה. לטענת יהודה, הראל פעלה במטרה לגרום לו "לנהל הליך סרק ממושך מתוך תקווה לרפות את ידיו מלקבל את זכויותיו לפי הדין ולפי תנאי הפוליסות".

התביעה של יהודה היא אחת משורה של הליכים משפטיים המתנהלים בעת האחרונה נגד הראל מצד מבוטחים בביטוחי הסיעוד שלה. בכולם עולות טענות לדחייה או שלילת הזכאות לביטוח הסיעוד מצד החברה, על אף עמידה בקריטריונים. עוד נטען בהם שחברת הביטוח גוררת את המבוטחים בשעתם הקשה להליכים משפטיים יקרים וממושכים, בתקווה, לכאורה, שיוותרו מראש על מימוש הזכויות שלהם.

עו"ד דוד פייל, משרד פייל ושות': "נלחמים באנשים החלשים ביותר כדי לשלם כמה שקלים פחות. אני מקווה שבתי המשפט ישימו קץ לתופעה, או שמישהו בהראל יפתח מצפן מוסרי"

"אמא שלי לא יכולה להחזיק כוס לבד, גם לא כפית", מספר בנה של מבוטחת נוספת שתבעה את הראל. "יש לה רעידות חזקות, והיא צריכה עזרה בכל דבר. היום גם הזיכרון שלה כבר לא עובד טוב — אפילו אותי היא לעתים לא זוכרת".

לדבריו, הראל שללה את זכאותה של אימו לביטוח הסיעוד לפני כשנתיים, עוד לפני שעבר אפילו התשלום הראשון. היא תבעה את החברה ב–36 אלף שקל.

טענות למעקב נסתר אחרי המבוטחים, פרקטיקה שהפכה נהוגה אצל כלל חברות הביטוח, ודאי בסיעוד, חוזרות בכמה מהתביעות. "קיבלנו תמונה למייל שרואים בה את אמא שלי עומדת ליד הרכב, כשאבא שלי תומך בה", מספר הבן. לדבריו, "אמרו לנו, 'הנה, היא הולכת. לא מגיע לה כלום'. וזה אחרי כמה וכמה בדיקות רפואיות שעשו לה, שקבעו שהיא זכאית — ולא צריך להיות רופא או גאון גדול כדי לראות שהיא סיעודית לגמרי.

"הכסף הזה היה אמור לממן שירותי מטפל שיהיה איתה מסביב לשעון, ובמקום זה אנחנו, הילדים, כבר שנתיים עושים עליה משמרות — כאילו היא לא שילמה שנים לביטוח. זה מטורף".

תמונה עגומה

לשלמה (שם בדוי), שנושא איתו משאבת לב חיצונית לכל מקום בעקבות השתלה שעבר, הראל מראש לא אישרה את תגמולי הסיעוד שתבע, לפי טענתו בתביעה שהגיש נגד החברה. שלמה (73) תבע מהראל 198 אלף שקל בבית משפט השלום, בטענה שהוא עומד בכל הקריטריונים הנדרשים למימוש הביטוח — ושהחברה אפילו לא ערכה בדיקה רפואית של מצבו.

תהליך האישור של מימוש ביטוח סיעוד, על פניו, הוא מוגדר ומוסדר. בבסיס שלו עומדת תשישות נפש מאובחנת קלינית או עמידה בשלושה לפחות מתוך שישה קריטריונים של אי־מסוגלות או אי־עצמאות בשיעור של 50% לפחות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד. אלא שהקביעה אם המבוטח עומד במבחנים הנדרשים משאירה מקום לפרשנות — וכשמקרה מגיע לבית המשפט, ההליכים עלולים להיות ארוכים ויקרים, ולהעמיד את המבוטחים ובני משפחותיהם בעמדת נחיתות.

עו"ד דוד פייל ממשרד פייל ושות', המייצג את המבוטחים המוזכרים בכתבה, אומר כי ריבוי התלונות על הראל שהגיע אל שולחנו מצייר תמונה עגומה של פגיעה במי שזקוקים לתגמולי הביטוח בשעתם הקשה. לדבריו, "נלחמים באנשים החלשים ביותר כדי לשלם כמה שקלים פחות. אני מקווה שבתי המשפט ישימו קץ לתופעה, או שמישהו בהראל יפתח מצפן מוסרי".

"כל חברות הביטוח משתמשות בשיטה"

הראל היא השחקנית הגדולה ביותר בשוק ביטוח הסיעוד — היא מבטחת את חברי שירותי בריאות כללית. אלא שלדברי עו"ד עודד יחיאל ממשרד חיים קליר, "מדובר בשיטת מצליח שאנחנו רואים אצל כל חברות הביטוח. מבוטחים סיעודיים נמצאים במצב הכי חלש וקשה בחיים שלהם, אז מניחים שלאנשים האלה אין כוחות להתנהל בבתי משפט — או אפילו לחפש עורך דין מתאים. אנחנו נתקלים המון בגרירת מבוטחים לבתי משפט על ידי חברות הביטוח, ולשיטת מצליח הזאת התייחסו גם פסיקות בבית המשפט העליון.

"אני חושב שזה המקום של הרגולטור לעשות יותר בביקורת על חברות הביטוח — ולהטיל קנסות, למשל במקרים שבהם חברת הביטוח דחתה תביעה של אדם סיעודי, והדחייה מתבררת כלא מוצדקת. התפקיד הראשון של המפקח הוא הגנה על המבוטחים — ולצערי בלא מעט מקרים נראה שעמדת המפקח הפוכה מהאינטרס שלהם".

מנגד, בכירים בחברות הביטוח טוענים כי "גרירת" המבוטחים להליכים משפטיים אינה אלא תוצר של עורכי דין בעלי אינטרסים כלכליים, שמזהים הזדמנות בתחום ביטוח הסיעוד — ומנסים לגזור מכך קופון. "מאחורי תביעות הביטוחים הסיעודיים יש תעשייה שלמה של עורכי דין וחברות למימוש זכויות — שמייצרים הגשות של תביעות סיעוד לכל החברות", טוען גורם בכיר באחת מחברות הביטוח. לדבריו, "בסיעוד יש הרבה פרשנות. לרוב זה לא שאנשים מרמים את הביטוח, אבל גם אם הם מתפקדים פחות טוב מבעבר — הם עדיין לא בהכרח עומדים בקריטריונים, גם כשנדמה להם שכן.

"בשנים האחרונות יש גידול של 100% בתביעות הסיעוד — אף שאנחנו יודעים שאין 100% גידול במספר הסיעודיים. ברור שיש גם טעויות של חברות הביטוח — אבל זה לא העניין".

בענף אכן הבחינו בשנים האחרונים בזינוק בהכרה במספר הקשישים המוכרים כסיעודיים. מספר מקבלי קצבאות הסיעוד בביטוח הלאומי זינק ב–55% בין 2018 ל–2021, ומספר תביעות הסיעוד שהוגשו לביטוח הסיעודי של קופות החולים כמעט הוכפל בשנים אלה. ההערכות הן כי מאחורי הנתונים עומד היעדר של מדיניות ברורה שתגדיר את מטרות הטיפול הסיעודי.

מחברת הראל נמסר בתגובה: "החלטות בתביעות סיעוד נעשות בצורה מקצועית ומבוססות בעיקר על ממצאים רפואיים. תביעות שנדחות על ידי החברה, כמו גם תביעות נשוא פנייה זאת, נעשות בצורה מקצועית ומבוססות על חומר רפואי, בדיקת רופא וממצאי חקירה, ככל שקיימים".

מרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון נמסר בתגובה: "הוראות הרשות בעניין אופן יישוב תביעות סיעוד קובעות את המסגרת והעקרונות שלפיהם ניתן לקיים חקירות כדי לברר את מצבו הרפואי של המבוטח. ככל שמתקבלות פניות ותלונות הנוגעות להתנהלות החברות, הן נבדקות ומטופלות בהתאם".

2024-04-21T03:09:49Z dg43tfdfdgfd